假体植入术

来源：长春肤康皮肤科 发布时间： 2017-09-01 09:28

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    阴茎假体植入的适用征：器质性阳痿如外伤、盆腔手术伤及阴部神经、血管，丧失勃起功能者以及少数顽固性功能性阳痿经综合治疗无效者。
阴茎假体植入术不仅使男性阴茎延长增粗，改善性生活质量，通过在阴茎内植入支架从而达到增粗效果。目前我国已能自制阴茎假体，并在假体阴茎植入方面取得不少经验，疗效也颇为满意，为难治性、顽固性阳痿患者带来了福音。

    阴茎假体的类型有半硬棒状可屈性假体、可膨胀性假体、自容水压可屈性假体。半硬棒状假体手术方法简单，但阴茎长期处于勃起与半勃起的状态，即使从衣着上加以修饰，阴部仍显得突出，常常使患者感到难为情。可膨胀性假体，手术复杂，价格昂贵，但植入后勃起自然，不影响外观，深受年轻人喜爱。自容水压可屈性假体，当加压后，硬度可与棒状假体相似，但手术要求严格。

    阴茎假体植入术的术后并发症：阴茎假体植入术术前应向患者及配偶讲清假体植入手术的意义、方法和术后并发症并征得其同意。阴茎假体植入术的术后常见并发症为：

    (1)感染：阴茎假体作为一种异物植入体内，常见严重的并发症当属感染。为了预防感染，术前、术中和术后均需应用有效抗生素。术前可将假体置于抗生素溶液中，手术中要注意无菌操作，术后注意及时换药。应注意选择大小适当的假体，假体选用过大可使阴茎头及尿道发生压力性坏死，也是容易发生感染的原因之一；过小可使龟头弯曲并影响功能。

    (2)疼痛：阴茎的感觉神经很丰富，故阴茎假体植入后可有一些不适感，术后早期更为明显。疼痛一般为可耐受性，持续疼痛部位常集中于阴茎远端及会阴部。因为假体近端位于阴茎脚的末端，邻近阴部神经，故可产生牵张性会阴及阴囊疼痛，有时可被认为是睾丸痛，持续疼痛可达6周以上。如较剧烈，可能因为假体过长，应重新手术。手术可通过冠状沟作小切口取出假体，修除0.5cm，再置入，可很快解除疼痛。

    (3)机械故障：多见于可胀性假体。表现为连接管扭曲、漏液、仪器失灵致不能充盈或排空，圆柱或置液器破裂，圆柱局限性膨大等。这些机械性故障影响患者的性交能力，多数通过调试修补可得到解决，如手术器械损伤严重的要进行置换。

    (4)阴茎海绵体出血及阴茎、阴囊血肿：阴茎假体置入术时，要在阴茎根部腹侧作切口，需用特别扩张器在阴茎海绵体向阴茎脚方向扩张，因此，术后可出现阴茎海绵体出血及阴茎、阴囊血肿。处理的方法是严密关闭切口，对血肿局部可用冰袋冷敷及抬高血肿部位，以利于血液的回流和吸收。

    (5)术后其他症状及处理：术后可留置导尿24小时，采取头低足高位24小时，以后每天3次，每次半小时左右。术后可有尿急，尿频，排尿时疼痛及异物感，因此至少预防性用药7天，药可选用青霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。阴囊部要置冰袋24小时以减少肿胀不适。对可胀性假体，术后2～3周开始操纵输液并作充液及放液训练，并可开始恢复性生活。

　　勃起功能障碍的阴茎假体植入治疗

　　阴茎假体作为勃起功能障碍（ED）有效的根治方法已有30多年的历史，在其它非假体治疗方法的疗效不满意时起着重要的治疗作用。虽然假体植入是少选用和创伤大的治疗方法，但它在所有ED治疗方法中具有高的满意度，且能提供可预测和可靠的结果。

　　目的：为男性勃起功能障碍的治疗中应用阴茎假体提供指导原则或建议。

　　方法：联合主要的性医学会的国际咨询机构把来自60个的200余名多学科专家组成17个委员会。委员会成员为不同的性医学主题制定特定的目标和范围。各主题都经过了2年多的讨论，讨论的结果代表了来自五大洲专家的意见，其中来自7个的10名专家讨论了勃起功能障碍的阴茎假体植入方法。
主要结果判断：专家意见以医学文献的循证医学分级、广泛的国际委员会讨论和公开的论文及辩论为基础。

　　结果：更新了男性勃起功能障碍的阴茎假体（水压性、半硬性和软硅树脂性）植入的指导原则。意见一致的主题包括：患者的选择标准、术前谈话、术前准备、手术技巧、术后满意度和设备耐用性。更新的信息包括设备机械故障的治疗、瘢痕海绵体的假体植入和术后感染的处理方法。
结论：男性ED患者的阴茎假体植入的处理原则需要进一步的深入研究。
关键词：阴茎假体；勃起功能障碍；可膨胀性阴茎假体；可延展性阴茎假体；阴茎假体感染；抗生素预防；阴茎勃起
 
　　引言

　　阴茎假体在30多年前就投放市场，可膨胀性三件套和半硬性假体几乎同时开始使用［1,2］。Beheri是先将阴茎假体植入到阴茎海绵体内的医生 ［3-5］。
 
　　阴茎假体的类型

　　目前有三种类型的阴茎假体：水压性、半硬性和软硅树脂性。水压性假体包括两种类型：三件套和两件套。三件套有两个公司生产，即Mentor公司和AMS公司。Mentor公司生产的α1型肽假体，外有亲水性物质包裹，有常规大小和带狭窄基底两种类型。两种类型都可以膨胀增粗，但不能增长。带狭窄基底的圆柱体更适合较小的阴茎和有瘢痕组织限制其增粗的阴茎。AMS公司销售的Ultrex、CX和CXR型，外包裹抗生素外膜。Ultrex型的中间层为双向聚脂纤维网格，使圆柱体既能增粗又能增长。CX和CXR圆柱体有相似的结构，只是CX型中间层是单向编织，只能增粗。CXR是更狭窄的圆柱体，适用于小阴茎和瘢痕海绵体。目前市场上唯一的两件套假体是AMS公司生产的Ambicor型假体。
　　
　　半硬棒状假体有两种类型：可延展性和机械性。Mentor公司生产的Accuform型是一种可延展性假体，其由硅树脂包被的编织银丝构成。AMS 650和600 M型有不锈钢编织的核心和硅树脂外衣。德国生产的Jonas假体有银质核心和硅树脂外衣［6］。机械性假体如DuraII型现由AMS公司销售，它是由一根中央弹簧将聚乙烯片段接合而成。接合片段被有硅树脂外衣的多聚四氟乙烯套管覆盖，以防止组织向假体内生长。软硅树脂假体是由Subrini发明的。目前这些设备在法国生产，许多在SSDA和Virlis名下销售［7］。当中央硅树脂柱周围的残余海绵状勃起组织能以此为支撑胀大和少量增粗时，提示可用软硅树脂假体。全世界有少数自制的棒状阴茎假体，但并没有出口到其它。

　　三件套可膨胀性假体植入复杂，需要把储水囊放入腹腔，但它们能提供佳的勃起硬度，因为它们填充了海绵体的每个部分，就好像自行车的内胎作用一样。它们也能提供的阴茎松弛，当需要阴茎处于非勃起状态时，液体能泵出圆柱体进入储水囊。AMS和Mentor公司生产的假体，其机械泵装置都需要熟练操作，操作生疏的患者会发现假体使用困难。对于以前做过复杂的腹部手术如肾移植或新膀胱手术的患者，储水囊应放置在盆腔以外的腹腔中。在这种情况下，手术者可用考虑使用简单的假体。这些装置具有大和小尺寸的圆柱体，因此在大小上的选择上有着的灵活性。两件套假体具有较好的硬度和较一般的柔韧性，或是一般的硬度和较好的柔韧性，很少有两种性能都较好的。如果水压设备且需要避开腹腔时，这种假体是有益的。体形非常瘦的患者，假体近端终点和输入管（5 cm）之间的较长的近端部分使患者在阴茎体能够触摸到输入管。半硬性假体植入容易，操作方便。导管易于弯曲、省力，能手动调节到向上和向下的方向。金属导线的假体有时会弹回来，使不能保持在勃起的位置或向下直立。感觉减退，如脊柱损伤的患者，由于缺少感觉更容易发生半硬式假体浸蚀穿透阴茎头的情况。
 
　　患者的选择——知情同意

　　如果药物治疗无效或有药物禁忌，就是阴茎假体植入的良好适应证。假体手术前至少要建议患者试用真空负压装置。选择阴茎假体的患者常常有较强的继续性生活的动机。医生通常根据患者的体质和手的灵巧程度提出建议，让患者选用可膨胀性、半硬性或是软硅树脂假体。阴茎较大的患者适合使用可膨胀性三件套假体，这些装置能使患者的阴茎达到的硬度，特别是阴茎较长的患者。对于手灵活性不好或操作水压设备有困难的患者，建议使用半硬性或是软硅树脂假体。患者应被告知阴茎的大小可能要比原来勃起时短。当阴茎假体植入后，在愈合过程中，假体的圆柱体周围会形成一片瘢痕组织。假体膨胀时，白膜会伸长，但瘢痕组织不会延伸。因此，白膜的弹性作用被瘢痕组织所抵消。假体植入后，阴茎的敏感性、射精能力和性欲通常不会变化。应告知患者假体的功能仅仅是使阴茎变硬、变软或弯曲，而无法恢复以前的阴茎感觉和性欲。假体植入后，海绵体组织被推到周边以给假体圆柱体让出空间。不论日后因何种原因取出圆柱体，空隙将会被瘢痕组织填充，这些瘢痕组织对其它治疗如药物或真空负压装置不会有好的反应。
 
[FS:PAGE]　　术前准备

　　于手术前几天，通常建议患者用强力肥皂清洗生殖区。手术室内备皮，可以减少细菌在切口处增殖导致的皮肤瘢痕。术前应该阴茎的开放性疮口或疖痈，以避免手术过程中成为污染源。Bishop和他的同伴发现，糖尿病患者如果术前的血糖控制较好，血红蛋白A1C正常比不正常的患者的阴茎假体发生植入感染的可能性小［8］。Wilson等的大样本报告却提示，术前血红蛋白A1C正常和偏高的患者相比，阴茎假体的感染率无明显差异［9］。如果可能，术前尿培养应该是阴性的。像神经源性膀胱这类易患尿道感染的患者，术前几天应使用抗生素以保持尿液无菌。假体植入过程中，尿液可能会流到手术区域，但尿道不会损伤。通常在术前1小时即开始预防性使用抗生素。选择何种抗生素通常由医生决定，选择那些适合治疗皮肤感染的抗生素。术后通常继续使用抗生素48小时，此时伤口已基本愈合。有些医生术后会使用1周的抗生素。术中常常使用导尿管以识别海绵体，手术结束时拔除导尿管或术后继续保留24小时。一些外科医生在手术结束时选择使用引流管，以减少水肿，引流管也可为术后出血引流提供通道。引流管通常在术后1～2天拔除。植入假体引起的疼痛程度取决于病人的耐受程度和特殊的疾病过程。与腹股沟疝修补术和阑尾切除术等同等大小的手术相比，疼痛的持续时间要长些。患者感觉疼痛会逐日好转，3～4周后，疼痛大部分消失。大约术后6周左右可教患者使用水压设备。有些医生在术后4周开始使用假体，但是很多患者疼痛仍然存在，操作假体使他们感觉不舒服。术后6个月时，大部分患者反映他们感觉不到疼痛。但是，在有神经病变的患者，疼痛可能持续6个月以上。如果确实存在持续疼痛，特别是疼痛不减轻或加重时，就要怀疑是否有假体感染。在教患者使用水压装置时，要建议他们规则使用。患者每周应使装置完全膨胀，避免使圆柱体空腔挛缩。告知患者每天将圆柱体内的液体完全放出，以避免储水囊周边瘢痕组织形成，瘢痕组织会限制储水囊的膨胀。当患者保持圆柱体半膨胀状态超过一定时间，就会在储水囊周围形成一个纤维外壳，以后会限制储水囊的膨胀。
 
　　切口

　　可膨胀假体通常从耻骨下或阴茎阴囊部的切口置入。耻骨下切口的优点是可以把储水囊安全的放于正中线位置。如果耻骨前的正中线有瘢痕或做过肾移植，可在上腹部腹膜外或腹膜内切口置入储水囊［10］。如果假体通过海绵体背侧的耻骨下切口置入，需仔细操作，以避免损伤在阴茎体表面11点至1点之间穿行的神经血管束。在大约10点或2点位置，做阴茎海绵体切开可以避免损伤这些结构。支配阴茎末端和阴茎头的感觉神经穿过神经血管束，避免损伤这些结构是至关重要的。这样术后就可保持阴茎末端的敏感性。耻骨下入路的手术，泵管道系统从阴茎侧面进入阴囊，通常泵在这个位置不是很安全。术后泵可能会移动，这就要求患者每天挪动泵管以确保放在佳位置。从阴茎阴囊或阴囊横切口放置水压装置，储水囊在盲视下经腹股沟管放入。故放置此部件时需仔细操作，以免损伤正中位置的髂静脉。排空膀胱可以减少损伤这些结构的机会。这种切口的好处在于在阴囊放置泵管系统比较安全，而且耻骨前的皮肤不会被侵犯，可得到更好的美容效果。Ambicor假体只能通过阴茎阴囊切口植入，这种假体如果通过耻骨下切口放置，预先连好圆柱体和泵的管道将无法进入阴囊。半硬性和软硅树脂假体通常通过阴囊下、阴茎阴囊或腹部阴茎切口植入。腹部切口用于未行包皮环切术的患者。如果用阴囊下切口，同时行包皮切除术。如果缝合后还有过长的包皮，切口可能被浸软，而且可能发生淋巴水肿。通过阴囊下进路，也会有较少的组织关闭海绵体切口，当通过阴茎阴囊进路放置半硬棒状假体时，在阴茎切开术的远端柱体很难被弯曲。在这些情况下，必须延长阴茎切开术的切口。在选用腹侧阴茎入路时，在阴茎表面腹侧作近侧正中皮肤切口［11］。使用静脉拉钩后远端回缩，阴茎切开的切口相对较远。使用静脉拉钩后，阴茎切开的远端就会被抬起，高于柱体远端，从而避免弯曲圆柱体。这样，皮下组织和皮肤缝合时就无需多重缝合。阴茎切开在侧面缝合，而皮肤在正中线上缝合。
 
　　手术技巧

　　手术的关键部分是选择合适的假体圆柱体。如果圆柱体过大，超过了患者海绵体可适应的范围，可能引起持久的疼痛，在阴茎勃起时会导致圆柱体突出阴茎头远端或者出现阴茎弯曲。硬性假体的尺寸必须比患者阴茎测量长度短1/2 cm。这样才能保证舒适的曲度和减少弯曲现象。对于大多数可膨胀假体，植入的圆柱体应和测得的阴茎一样长。而远端可膨胀的圆柱体（Ultrex），植入的圆柱体应比测得的阴茎短约1 cm。当假体膨胀时，圆柱体远端扩张，将很容易弥补这个长度的差距，并填充海绵体远端，从而对阴茎头起到很好的支撑作用。除了长度合适外，适当的宽度也是支撑理想勃起的关键。Mentor和AMS公司生产的可膨胀三件套假体有两种宽度。宽度窄的圆柱体适度膨胀时直径9.5 mm，完全膨胀时周长将至少达到14 mm。宽的假体适当膨胀时直径12 mm，完全膨胀时周长至少达到 18mm。可膨胀假体以理想宽度填充海绵体就像手指放入手套一样，因此，当患者阴茎相对较细时，一个细的圆柱体在带来同样好的硬度时，比粗的圆柱体更少出现不适和阴茎畸形。由阴茎扩张时扩张器通过的情况，能容易地评估某个特定患者是更适合用较粗还是较细的假体。如果12 mm的扩张器能很舒适的通过，在这种情况下更适合使用较细的假体，因为它在提供同样好的支撑时较少出现潜在的问题。半硬性假体、软硅树脂性假体和Ambicor假体都是以固定宽度的尺寸出售的。在打开它们的无菌包装前决定使用它们的哪种尺寸是很重要的。同时放置两个建议大小的扩张器也许是个简单的方法来决定哪种尺寸更合适，配合更佳；首先是远端，接着近侧端进入阴茎体。然后一个人将拇指食指并排放在两扩张器之间。如果两扩张器间有较宽的空间，即这两扩张器间能并排放拇指食指，这说明这个特定的尺寸过细，较宽的尺寸应该更合适。如果拇指食指并排放置时扩张器还有轻微分离，那么尺寸就达到了理想的搭配。如果两扩张器间没有分离，说明这个特定尺寸与海绵体搭配较紧。
可膨胀假体有一个从圆柱体近侧发出的输入管。通过海绵体切口这个输入管可以在体内移动，也可以从海绵体的某个位置脱出或者直接从圆柱体脱出。在以前制造的一些假体中，输入管和圆柱体摩擦会导致输入管磨损。但是，现在Mentor公司的假体中含有聚氨基甲酸乙酯，AMS 700和Ambicor假体中有三层膜，这就消除了磨损的问题。任何一种技术都允许输入管直接从圆柱体中脱出，或者允许它在海绵体内适当移动，这由外科医生选择。任一种技术都必须明确注意事项。如果圆柱体允许在海绵体内移动，在海绵体出现广泛的瘢痕组织，那么必须使圆柱体易于膨胀和缩小。尽管输入管是非纽结类型，但由于瘢痕组织太致密，当圆柱体膨胀时，输入管可能被压缩。在这种条件下可能出现膨胀，但不可能缩小。如果这一情况发生，应该切开管道上的海绵体组织使它在脱出圆柱体时退出海绵体。如果管道在脱出圆柱体时允许它退出海绵体，它应该离远端不太远以免性交时受压被剪切。它同样应该离近端不远以免无法暴露出而使海绵体切口关闭困难。

　　当水压式阴茎假体的圆柱体不能稳定地缩小时就会发生自动膨胀，应该分离一个适当的储水囊腔减少自动膨胀的机会。植入这种假体的患者有时会有慢性的阴茎部分勃起而引起尴尬和不适。这一问题是由于腹压或过紧的储水囊腔将液体从储水囊压到植入的圆柱体中引起的。如果自动膨胀持续存在，这种情况一般是不可逆的，需要外科干预来扩大储水囊腔。机体对任何异物的反应是以纤维膜将异物包绕。任何成分的阴茎假体都会被这样的鞘膜包绕，早期的系列报道提示：患者的自动膨胀率为11%，其中2%需要外科矫正［12］。Mentor公司引入“锁定出口活瓣”来防止自动膨胀的发生。活瓣通过对假体管道内液压变化的反应来起作用，而不是对储水囊腔的压力起反应。活瓣变形的尖端位置允许液体双向流动。当圆柱体缩小时，管道的正压力使活瓣打开，在圆柱体膨胀期间，萎陷的泵球复原时，负压力使活瓣打开。储水囊内的液体流进流出决定于假体液压。水泵侧的负压使液体从储水囊流出。提高储水囊腔压力如Valsalva呼吸，不会导致液体从储水囊流出。储水囊结构的进一步改进已使其性能更加精良。当放置储水囊时，必须小心避免将锁定活瓣靠着坚硬组织，如较硬的瘢痕或者骨骼。这可能会使活瓣受压导致其功能失常。储水囊通常经过中线切口或腹股沟管放置于膀胱前间隙，但是如果这个区域因骨盆手术而有过多的瘢痕形成，那么储水囊可以选择放置在其他位置如腹膜腔内。如果这样，储水囊应该倚靠骨盆壁放置，并且不允许其在腹腔自由漂移。腹膜腔内自动漂移的储水囊容易被肠管缠绕导致肠梗阻。另外，管道必须松弛，没有压力使储水囊倚靠内脏，因为曾有储水囊侵蚀肠管、膀胱的报道［13］。这种情况在压力推异物倚靠内脏壁的条件下发生。除了骨盆腔以外的腹腔也可以放置储水囊。通过上腹切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌纤维，将储水囊放置于上腹部也是合适的。储水囊也可放置在前腹部，管道系统可通过耻骨前和阴囊区域连接水泵。这个位置也适合于肾移植或等待移植的患者，使肾移植手术时不用处理假体部分或储水囊。放置液体的量应该略小于储水囊的容量，但是应该比膨胀的阴茎柱体容积大至少10 ccs，这样可以防止术后瘢痕伸展引起的柱体扩大。

　　在耻骨下方法中，合适的皮下包囊形成后，假体泵可以自由的放置在阴囊内。已经证实，一个20号的大Hegar扩张器有利于获得足够的空间以放置泵。这个泵必须安置在睾丸前，并且在阴囊下尽可能远。鼓励患者在术后几周轻柔的向下推泵以维持下垂的位置。如果泵移动到阴茎体的邻近部位，会使操作困难，并且性交时不便。当使用阴囊途径时，一根或多根从泵发出的管道将其固定于阴囊中隔，阻止术后康复时泵的移动或扭曲。必须强调，在放置阴茎假体时应通过灭菌注射器以一定压力使用大量含抗生素的液体灌洗，每5分钟手术野必须用上述灌洗液注满。在操作后，假体任何部分要覆盖两层皮下组织和一层皮肤。
 
　　结果

　　早期可膨胀阴茎假体的维修在30多年前是比较常见的，在一份报告中曾证实植入术后5年内维修率达50%［14］。制造商已经消除或增强易于磨损的区域，现在我们看到的产品有着与其他机械产品同样或者更好的可靠性。此外，数年来外科医生已经在植入技术、合适的尺寸和各部分的安置中积累了经验。近发表的一系列的研究报告证实了这一事实。Milbank和他的同事报告使用Ultrex假体的5年机械正常率为78%［15］。Levine、Estrada和Morgentaler报告Ambicor假体3年正常率为93%［16］。Choi关于亚洲男性使用AMS 700 CXM假体的可靠性报告说明，5年内90%的产品工作正常［17］。Carson、Mulcahy和Govier在一个前瞻性研究报告中显示AMS 700 CX 型假体5年机械正常率为86%［18］。Wilson和他的同事指出，改进的Mentor Alpha I假体在植入5年后93%仍工作正常［19］。Govier和同事报告指出，他们植入的假体3年内有91%工作正常。这些系列的研究中报道了一些不同类型的阴茎假体［20］。Debocq和同事在对一系列平均随访5年的研究中显示，Mentor Alpha假体正常率为96%，而同时AMS 700 Ultrex和CX型正常率为84%［21］。2000底，AMS公司使用聚对二苯微膜来增强700系列假体的耐用性和使用寿命。聚对二苯包膜经过蒸汽沉积处理使表面无组织接触，且增强了硅树脂表面的润滑性，因此减少摩擦和磨损。这种微薄（十万分之六英寸）的聚对二苯层经过百万次的折叠和循环的管道磨损压力检测，内管柱面成分和外管柱面内成分都没有测量到可察觉的磨损。这一特性预期可以更进一步减少700系列可膨胀假体的维修率。除了提高使用寿命，这种技术还可以维持柱面的松弛性和功能。预计在前5年其维修率在10～20%的范围，在患者咨询时应该提供这些数据。
 
　　假体修复

　　在美国，目前所有阴茎假体都有使用期。当一个病人的假体接近这个期限，他应该考虑是否进行更换。一个假体如果已放了几年如2年或更久，必须考虑更换损坏的部件，如果已放了五年，那就要完全更换了。这样的操作以后，可能会延长假体各个部分的磨损时间。如果放置几个月，假体就出现功能障碍，应该考虑可能有某个部件存在功能缺陷，特别是阴茎圆柱体。当海绵体被打开重新放置新圆柱体时，会形成瘢痕组织，而且以后会收缩。接受过假体修复的患者叙述，圆柱体每次更换后都感觉阴茎变得更短。如果医生计划更换假体的某个部分，首先考虑的应该是连接体。连接体通常固定装在一个地方，而且要隐藏起来，并决定储水囊的液体容量。每一个部分都可用欧姆表来测试。测试时，要把待测部分充满盐水，再用一根钝金属针插入管.道，到达特定的测试部位。欧姆表的一端连在金属探针上，另一端连在一个拉钩器上，后者位于开口的另一部分。如果欧姆表指针有偏移就表示有电流流过此部分到达了拉钩器，也就意味着检测部位有缺漏，氯化钠离子漏出并实现了电流循环。那么这个部分应该重新放置。如果欧姆表指针没有偏移，就表明检测部位完整无缺，氯化钠离子不能从此处漏出完成到拉钩器的电流循环。在假体的某个部分填充对比剂，再照X片检测外渗也可判断破损的部位。如果要切除管道系统上面的瘢痕组织，可使用电烙器，功率必须少于35瓦特。更大的电流虽不会损害硅体，但对Mentor公司设备上的聚氨基甲酸乙酯涂层有害［22］。修复时检查有无感染存在是重要的。近来的研究表明，修复术后的假体比初次植入的假体感染发生率高［23,24］。修复期间，创口分泌物行细菌培养，甚至在那些没有感染体征的患者，其阳性率也很高。正因如此，一些外科医生在修复术中，在使用常规抗生素冲洗的基础上，还另外使用抗菌液如双氧水和聚烯吡酮碘来充分冲洗创口［25,26］。在修复术中，除了注意圆柱体的放置外，还要重新测量阴茎的长度。特殊情况下，长或短一点的柱体反而更合适。
 
　　瘢痕海绵体

　　瘢痕代替海绵体中的自然弹性包膜后，经常会发生阴茎硬结症。局部的瘢痕通常会导致白膜在这个区域无法伸展，使阴茎向瘢痕的方向弯曲。如果植入水压式假体到瘢痕海绵体中，就不应使用Ultrex 型假体［27］。这种设备向阴茎远端膨胀并完全填充阴茎末端，使圆柱体无法在阴茎末端移动。如果使用不能向远端膨胀的AMS CX型或mentor公司的圆柱体，阴茎体就可在这些柱体上移动，柱体内部的强直也可使阴茎保持足够的硬度［28］。如果患者使用的是Ultrex型假体，却发现当圆柱体膨胀时，阴茎勃起弯曲，就应该换用CX型，它通常能使阴茎保持足够的硬度。如果用的是水压式假体而阴茎仍明显的持续弯曲，可以试一下Wilson和其同事所描述的模拟技术，柱体可膨胀至大［29］。夹住通向柱体的管子将柱体背向曲线部强制弯曲并保持90秒，在这个操作过程中，病人有时会感到瘢痕撕裂样的疼痛。然后膨胀柱体，观察是否已将阴茎伸直。如果次模拟操作后，柱体仍明显持续弯曲，可以再重复操作。使用这种技术后，阴茎勃起正常的概率较高。病人应该保持阴茎半勃起状态2个月，这样，瘢痕可在直线方向愈合。要检查阴茎切开处的缝合以确保无破裂，还要检查尿道有无损伤，后者曾在这种模拟操作中出现过。如果模拟技术无法使阴茎正常勃起，Nesbit术可能会奏效［30］。使用这个技术过程中，白膜的椭圆形边缘将被从曲线的凸起表面移开。电灼设备可很好的达到这个目的而且可避免锐器对假体的损害。白膜边缘通常使用长期的可吸收缝线如PDS吻合。可供选择的方法有切除弯曲的内面或凹部。接着膨胀柱体时，楔状缺损将十分明显。这种缺损可用移植物来覆盖。为达到这个目的，通常用Gortex或Dacron移植物，用不吸收缝线把它缝在白膜上。近，常使用更天然的移植物如SIS（porcine small intestinal submucosa，猪小肠粘膜下层）或Tutoplast（尸体心包），可取得非常满意的效果［31,32］。如果用的是这两种移植物，可用长期可吸收缝线把它们固定在白膜上。如果使用这些天然材料，考虑到经过一段时间会发生挛缩，所用的材料应该比缺口大10%左右。有时会遇到这样的情况：在没有过度牵拉的情况下，白膜的壁无法完全覆盖假体的圆柱体，于是不得不切除包囊；或者在过度伸长的瘢痕组织使得医生在没有明显缩小柱状腔隙的情况下，无法在假体表面缝合包囊。在这种情况，这些移植材料不管是合成的还是天然的，都可用来加强白膜的壁层或替代壁层完全覆盖圆柱体和使海绵体达到足够的管径。安置这些移植物的技术与通常所说的在某一部位植入圆柱体增强勃起的技术类似。Austoni 等人用多种移植物填充白膜的纵行切口来增宽海绵体的管径，这样可以在水压式假体的植入时增加阴茎的周长［33］。通常使用Otis刀或各种切开术切割瘢痕组织，当操作这些器械前后移动时，瘢痕即被刮除。从而达到扩大狭窄阴茎管径的目的。触诊阴茎干可检查假体圆柱体有无畸形或移位。如果触诊不能明确诊断，阴茎磁共振（MRI）可清楚描绘假体圆柱体的位置和形状。
 
[FS:PAGE]　　感染

　　阴茎假体发生感染是十分严重的事情，如此将不得不移去假体。现在假体的感染率已很低，大约为1～3%［18,35］。如果病人在术后2月仍有持续的疼痛，就应考虑有无假体感染，如果疼痛不变甚至随时间加剧，就更值得怀疑了。如果有发烧或手术器械固定部位（如泵连接在重叠皮肤处）有红斑，也会被认为是存在感染的表现。如果伤口持续流脓，特别是给假体部件（如柱体或泵）加压时流脓增多，或者假体所有部件都暴露在外，这就提示感染确实存在。全身使用抗生素无法消除感染，许多与阴茎假体感染有关的有机体产生生物膜，后者围绕在假体部件的周围［36］。这就抑制了吞噬作用，并对抗生素扩散入感染区域构成了障碍。这也实际上为细菌提供了藏匿之所。当确信有感染存在时，需谨慎决定是否探查创口或移去所有假体部件和外来材料，包括假体手术时用来重建部分阴茎的移植物和缝线。如果确定有感染存在，传统的方法是在2～6月内感染清除后重新植入阴茎假体。然而，在这种情况下，阴茎勃起时的长度要比原来短大约1～2英寸，另外，由于感染和移除假体导致阴茎中瘢痕组织过多，植入将变得更加困难。补救或挽救操作越来越流行，并提倡使用［37–39］。这种操作可以很好的移去所有假体部件和外来材料，用各种抗菌液清洗创口，还能在相同的程序下植入假体到相同的位置（表1和2）。长期随访调查显示这种方法的成功率大约为84%。当纤维组织包绕假体和假体腔被感染时，成功率则相对较低。无论有无脓肿形成，当切口发生严重的蜂窝组织炎时，上述情况通常就会在初次手术后很快（1～2月）出现。在治疗上述并发症时，于术前48～72小时使用广谱抗生素（万古霉素和庆大霉素联合）可提高挽救手术成功的机率。术前还应引流波动明显的脓肿。若能取得脓液做细菌培养，我们就能查到病原菌，并在挽救手术前48～72小时应用更适当的抗生素而不必使用广谱抗生素。改善或蜂窝组织炎意味挽救手术的成功率会更高。挽救手术的优点是大多数患者阴茎的长度可得到维持。另外，把位于阴茎体的假体腔打开时，可以很容易的放置圆柱体。而不需以后在瘢痕组织上创造一个新的假体腔放置圆柱体。

　　提倡采用分期挽救手术模式［40］。使用这种技术，可以移除假体，并在伤口放置引流管，注入抗生素长达72小时。如有必要，可在拔除引流管前确定感染的病原菌并应用更适当的抗生素。72小时后患者被送回手术室重新安装新的假体。分期挽救手术模式需要较长的住院时间和行两次手术，当然其费用也很高。另外在发生炎症反应三天后，特别是体质较薄弱的病人，伤口愈合很慢。分期挽救手术模式的成功率与一期挽救手术类似，但一期挽救手术为现在的方法。

　　挽救手术的禁忌症包括组织坏死，有严重疾病，如酮症酸中毒或败血症等威胁生命时，以及那些假体圆柱体腐蚀尿道的患者。

　　Dhabuwala和他的同事对SD大鼠的实验研究表明，用抗生素特别是利福平或美满霉素包被硅树脂移植材料可减少移植物在污染伤口的感染率［41］。美满霉素和利福平可以安全地作为静脉用药和导尿管冲洗的局部治疗。这也证明其是对革兰阳性菌和革兰氏阴性菌产生广泛抑制活性的一种有效方法。这种联合使用对葡萄球菌属特别有效。
　　
　　2001年五月, 美国医师协会推荐将InhibiZone抗生素涂在可膨胀性三件套假体表面［42］。InhibiZone的主要成分是美满霉素和利福平，它能浸透入假体的外表层从而形成一个桔黄色的色斑被覆层。当其处在温暖、潮湿的环境时,浸透在器件表面的抗生素会从硅树脂基质中释放出来。浓度低于一般的口服或静脉注射。理论上讲，局部应用抗生素可预防细菌早期的繁殖和细菌膜层的生长［36］。
美满霉素的抗菌机制（抑制蛋白质的合成）和利福平的抗菌机制（抑制DNA依赖的RN聚合酶）联合可减少细菌耐药的可能性［43］。体内外的研究表明，美满霉素能有效的阻止对利福平耐药的葡萄球菌株出现［44］。美满霉素和利福平对没有广泛使用这些抗生素的医院更是有益，它能降低细菌产生耐药性的风险。
Wilson的报道是大的单中心使用InhibiZone的临床经验总结，234例InhibiZone假体随访了18个月，其中73.1%为初次植入（171例）和26.9%为修复植入（63例）［45］。初次植入组没有发生感染，修复植入组有1.2%的感染率（3例）。然而没有出现葡萄球菌的感染，培养出的细菌（肠球菌，链球菌，念珠菌）都对美满霉素和利福平的联合用药不敏感。

　　在探索另一种预防细菌繁殖和感染的局部方法上，Mentor 公司开发一种能阻止细菌粘着的亲水膜。近很多文献都报道了含抗生素的亲水膜的疗效。

　　近对家兔的试验中, 又对亲水膜的功能进行了研究，发现还能延长在手术时使用抗生素的作用时间。有亲水膜和无亲水膜的试验器皿浸放在抗生素内，研究了从开始到第5天不同时段对四种微生物的抑制区。有亲水膜组抑制细菌的生长达3天，特别是对与假体手术感染相关常见的表皮葡萄球菌。理论上，抗粘连的特性和吸附水溶性抗生素的能力可减少感染的机率。2002年秋季Mentor公司推出了亲水的包被钛假体。早期随访表明用钛作假体的患者临床疗效较好，因其能降低感染率［46］。
一个很重要的忠告是不管使用何种新的抗微生物包被，手术医生都不能放松警惕，忽视无菌操作和使用抗生素预防植入感染。尽管关于这些改进优点的早期报告较多，大量的假体植入手术仍需要多个不同中心的医师来实施，并随着时间的推移，例数增多，就可在统计学上进行分析以证实其优点。
 
　　满意度

　　在目前治疗阴茎勃起功能障碍的所有方法中，假体植入的满意度高。虽然它是创伤性大、不常用的治疗方法，但是，一旦假体设备被植入，患者及其性伴侣可享受满意的勃起效果。Levine、Estrada和 Morgentaler报道96％的患者和91％的性伴侣对Ambicor假体的效果感到满意［16］。Montorsi在对185例患者的研究中指出，98%的患者和96%的性伴侣对AMS 700型假体感到满意［47］。台湾多个研究机构共对331例患者行假体手术，87％的患者对效果满意［48］。意大利对因勃起功能障碍和阴茎硬结症行假体植入的患者进行调查发现，79%的患者和75%的性伴侣对结果满意［49］。这些病例中患者不满意的主要原因是勃起长度较短，其他原因包括感觉不自然、敏感性和性欲比年轻时差、性伴侣没有像以前那样在阴茎勃起过程中扮演重要角色。患者满意度高于使用药物和真空负压装置来维持阴茎勃起的患者。
 
　　小结

　　阴茎假体作为勃起功能障碍有效的治疗方法已有30多年。在药物治疗无效和真空负压装置治疗不满意时，假体在勃起功能障碍的治疗中占有重要地位。5年修复率10～20%的结果令人满意，同其它机械产品相比较更受。虽然假体是少选用和创伤大的治疗方法，但它们在所有假体治疗方法中具有高的满意度，且能提供可预计和可靠的的结果。几乎所有要求医学治疗以继续性活动的患者，都适合接受假体植入。

　　温馨提醒：阴茎假体植入（全称为：阴茎海绵体内植入阴茎支撑体）作为勃起功能障碍（ED）有效的根治方法已有30多年的历史，随着科学技术的发展，假体材料该项技术已经更加成熟在其它非假体治疗方法的疗效不满意时起着重要的治疗作用。虽然假体植入是少选用和创伤大的治疗方法，但它在所有ED治疗方法中具有高的满意度，且能提供可预测和可靠的结果。为广大的消费者带来福音，黑龙江省青年医学会附属男科医院祝愿全天下的病患者早日康复。

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