假体植入手术介绍

来源：长春肤康皮肤科 发布时间： 2017-09-01 11:01

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切口

可膨胀假体通常从耻骨下或阴茎阴囊部的切口置入。耻骨下切口的优点是可以把储水囊安全的放于正中线位置。如果耻骨前的正中线有瘢痕或做过肾移植，可在上腹部腹膜外或腹膜内切口置入储水囊［10］。如果假体通过海绵体背侧的耻骨下切口置入，需仔细操作，以避免损伤在阴茎体表面11点至1点之间穿行的神经血管束。在大约10点或2点位置，做阴茎海绵体切开可以避免损伤这些结构。支配阴茎末端和阴茎头的感觉神经穿过神经血管束，避免损伤这些结构是至关重要的。这样术后就可保持阴茎末端的敏感性。耻骨下入路的手术，泵管道系统从阴茎侧面进入阴囊，通常泵在这个位置不是很安全。术后泵可能会移动，这就要求患者每天挪动泵管以确保放在佳位置。从阴茎阴囊或阴囊横切口放置水压装置，储水囊在盲视下经腹股沟管放入。故放置此部件时需仔细操作，以免损伤正中位置的髂静脉。排空膀胱可以减少损伤这些结构的机会。这种切口的好处在于在阴囊放置泵管系统比较安全，而且耻骨前的皮肤不会被侵犯，可得到更好的美容效果。Ambicor假体只能通过阴茎阴囊切口植入，这种假体如果通过耻骨下切口放置，预先连好圆柱体和泵的管道将无法进入阴囊。半硬性和软硅树脂假体通常通过阴囊下、阴茎阴囊或腹部阴茎切口植入。腹部切口用于未行包皮环切术的患者。如果用阴囊下切口，同时行包皮切除术。如果缝合后还有过长的包皮，切口可能被浸软，而且可能发生淋巴水肿。通过阴囊下进路，也会有较少的组织关闭海绵体切口，当通过阴茎阴囊进路放置半硬棒状假体时，在阴茎切开术的远端柱体很难被弯曲。在这些情况下，必须延长阴茎切开术的切口。在选用腹侧阴茎入路时，在阴茎表面腹侧作近侧正中皮肤切口［11］。使用静脉拉钩后远端回缩，阴茎切开的切口相对较远。使用静脉拉钩后，阴茎切开的远端就会被抬起，高于柱体远端，从而避免弯曲圆柱体。这样，皮下组织和皮肤缝合时就无需多重缝合。阴茎切开在侧面缝合，而皮肤在正中线上缝合。
 

手术技巧

手术的关键部分是选择合适的假体圆柱体。如果圆柱体过大，超过了患者海绵体可适应的范围，可能引起持久的疼痛，在阴茎勃起时会导致圆柱体突出阴茎头远端或者出现阴茎弯曲。硬性假体的尺寸必须比患者阴茎测量长度短1/2 cm。这样才能保证舒适的曲度和减少弯曲现象。对于大多数可膨胀假体，植入的圆柱体应和测得的阴茎一样长。而远端可膨胀的圆柱体（Ultrex），植入的圆柱体应比测得的阴茎短约1 cm。当假体膨胀时，圆柱体远端扩张，将很容易弥补这个长度的差距，并填充海绵体远端，从而对阴茎头起到很好的支撑作用。除了长度合适外，适当的宽度也是支撑理想勃起的关键。Mentor和AMS公司生产的可膨胀三件套假体有两种宽度。宽度窄的圆柱体适度膨胀时直径9.5 mm，完全膨胀时周长将至少达到14 mm。宽的假体适当膨胀时直径12 mm，完全膨胀时周长至少达到 18mm。可膨胀假体以理想宽度填充海绵体就像手指放入手套一样，因此，当患者阴茎相对较细时，一个细的圆柱体在带来同样好的硬度时，比粗的圆柱体更少出现不适和阴茎畸形。由阴茎扩张时扩张器通过的情况，能容易地评估某个特定患者是更适合用较粗还是较细的假体。如果12 mm的扩张器能很舒适的通过，在这种情况下更适合使用较细的假体，因为它在提供同样好的支撑时较少出现潜在的问题。半硬性假体、软硅树脂性假体和Ambicor假体都是以固定宽度的尺寸出售的。在打开它们的无菌包装前决定使用它们的哪种尺寸是很重要的。同时放置两个建议大小的扩张器也许是个简单的方法来决定哪种尺寸更合适，配合更佳；首先是远端，接着近侧端进入阴茎体。然后一个人将拇指食指并排放在两扩张器之间。如果两扩张器间有较宽的空间，即这两扩张器间能[FS:PAGE]并排放拇指食指，这说明这个特定的尺寸过细，较宽的尺寸应该更合适。如果拇指食指并排放置时扩张器还有轻微分离，那么尺寸就达到了理想的搭配。如果两扩张器间没有分离，说明这个特定尺寸与海绵体搭配较紧。

可膨胀假体有一个从圆柱体近侧发出的输入管。通过海绵体切口这个输入管可以在体内移动，也可以从海绵体的某个位置脱出或者直接从圆柱体脱出。在以前制造的一些假体中，输入管和圆柱体摩擦会导致输入管磨损。但是，现在Mentor公司的假体中含有聚氨基甲酸乙酯，AMS 700和Ambicor假体中有三层膜，这就消除了磨损的问题。任何一种技术都允许输入管直接从圆柱体中脱出，或者允许它在海绵体内适当移动，这由外科医生选择。任一种技术都必须明确注意事项。如果圆柱体允许在海绵体内移动，在海绵体出现广泛的瘢痕组织，那么必须使圆柱体易于膨胀和缩小。尽管输入管是非纽结类型，但由于瘢痕组织太致密，当圆柱体膨胀时，输入管可能被压缩。在这种条件下可能出现膨胀，但不可能缩小。如果这一情况发生，应该切开管道上的海绵体组织使它在脱出圆柱体时退出海绵体。如果管道在脱出圆柱体时允许它退出海绵体，它应该离远端不太远以免性交时受压被剪切。它同样应该离近端不远以免无法暴露出而使海绵体切口关闭困难。
当水压式阴茎假体的圆柱体不能稳定地缩小时就会发生自动膨胀，应该分离一个适当的储水囊腔减少自动膨胀的机会。植入这种假体的患者有时会有慢性的阴茎部分勃起而引起尴尬和不适。这一问题是由于腹压或过紧的储水囊腔将液体从储水囊压到植入的圆柱体中引起的。如果自动膨胀持续存在，这种情况一般是不可逆的，需要外科干预来扩大储水囊腔。机体对任何异物的反应是以纤维膜将异物包绕。任何成分的阴茎假体都会被这样的鞘膜包绕，早期的系列报道提示：患者的自动膨胀率为11%，其中2%需要外科矫正［12］。Mentor公司引入“锁定出口活瓣”来防止自动膨胀的发生。活瓣通过对假体管道内液压变化的反应来起作用，而不是对储水囊腔的压力起反应。活瓣变形的尖端位置允许液体双向流动。当圆柱体缩小时，管道的正压力使活瓣打开，在圆柱体膨胀期间，萎陷的泵球复原时，负压力使活瓣打开。储水囊内的液体流进流出决定于假体液压。水泵侧的负压使液体从储水囊流出。提高储水囊腔压力如Valsalva呼吸，不会导致液体从储水囊流出。储水囊结构的进一步改进已使其性能更加精良。当放置储水囊时，必须小心避免将锁定活瓣靠着坚硬组织，如较硬的瘢痕或者骨骼。这可能会使活瓣受压导致其功能失常。储水囊通常经过中线切口或腹股沟管放置于膀胱前间隙，但是如果这个区域因骨盆手术而有过多的瘢痕形成，那么储水囊可以选择放置在其他位置如腹膜腔内。如果这样，储水囊应该倚靠骨盆壁放置，并且不允许其在腹腔自由漂移。腹膜腔内自动漂移的储水囊容易被肠管缠绕导致肠梗阻。另外，管道必须松弛，没有压力使储水囊倚靠内脏，因为曾有储水囊侵蚀肠管、膀胱的报道［13］。这种情况在压力推异物倚靠内脏壁的条件下发生。除了骨盆腔以外的腹腔也可以放置储水囊。通过上腹切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌纤维，将储水囊放置于上腹部也是合适的。储水囊也可放置在前腹部，管道系统可通过耻骨前和阴囊区域连接水泵。这个位置也适合于肾移植或等待移植的患者，使肾移植手术时不用处理假体部分或储水囊。放置液体的量应该略小于储水囊的容量，但是应该比膨胀的阴茎柱体容积大至少10 ccs，这样可以防止术后瘢痕伸展引起的柱体扩大。

在耻骨下方法中，合适的皮下包囊形成后，假体泵可以自由的放置在阴囊内。已经证实，一个20号的大Hegar扩张器有利于获得足够的空间以放置泵。这个泵必须安置在睾丸前，并且在阴囊下尽可能远。鼓[FS:PAGE]励患者在术后几周轻柔的向下推泵以维持下垂的位置。如果泵移动到阴茎体的邻近部位，会使操作困难，并且性交时不便。当使用阴囊途径时，一根或多根从泵发出的管道将其固定于阴囊中隔，阻止术后康复时泵的移动或扭曲。必须强调，在放置阴茎假体时应通过灭菌注射器以一定压力使用大量含抗生素的液体灌洗，每5分钟手术野必须用上述灌洗液注满。在操作后，假体任何部分要覆盖两层皮下组织和一层皮肤。

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